Accès du patient au dossier médical détenu par un médecin

 ou un établissement de santé.

Dispositions légales nouvelles consécutives aux modifications apportées en date du 29 avril 2002

aux articles L 1111-7 et 1112-1 du Code de la Santé Publique.

Principe.

Dorénavant tout patient peut avoir accès direct à son propre dossier médical, que ce dossier soit tenu par un médecin libéral ou salarié, par une clinique ou un établissement public de santé.

Qui peut demander cet accès ?

·       la personne concernée

·       son représentant légal (pour les mineurs ou les majeurs sous tutelle)

·       un médecin qu'elle peut désigner comme intermédiaire

·       après son décès, ses ayants-droit

Un accès direct ?

Le médecin détenteur du dossier peut préconiser au titulaire du dossier l'intervention d'un médecin intermédiaire s'il estime qu'il existe des risques dans la communication directe et sans ménagements des données incluses dans le dossier, mais le malade est libre de refuser tout accompagnement médical.

Dans quel délai ?

Dans les huit jours après la demande (le médecin a intérêt à conserver l'enveloppe du demandeur)

Toutefois, si le dossier a plus de cinq ans, ce délai est allongé à deux mois.

Comment se fait l'accès ?

Au choix du malade :

·       soit par compulsion directe du dossier

·       soit par recueil de copies sur place

·       soit par demande d'envoi d'une copie du dossier

Le choix du type de copie (photocopies, disquette informatique, microfilm ...) est laissé au choix du demandeur, mais doit rester compatible avec les moyens techniques dont dispose le médecin.

Avant toute communication de dossier, le médecin doit s'assurer de l'identité du demandeur.

Le coût ?

L'accès au dossier se pratique sur un mode onéreux, mais le coût doit se limiter au prix du support délivré + les frais d'envoi. La rémunération du temps passé n'est pas prévue par les textes ( art L 1111-7 du CSP).

Que doit contenir le dossier médical ?

En principe, toutes les pièces "formalisées" qui ont contribué à l'élaboration du diagnostic et au  traitement et qui permettent l'appréciation de l'état de santé du malade (fiche d'observation clinique, courriers échangés, examens complémentaires, radiographies, compte-rendus opératoires, feuilles de suivi thérapeutique ...)

Cependant en ont été exclues les pièces portant sur les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas directement dans la prise en charge thérapeutique.

L'adjectif "formalisé" employé ici reste de signification assez équivoque en regard des définitions qu'en donnent les dictionnaires français. Il semble qu'il faille comprendre qu'il s'agit de feuilles d'observations cliniques ou de feuilles de surveillance "mises au propre", bien élaborées, en forme correcte et intelligible, ce qui exclut les notes manuscrites sous formes télégraphiques, avec des abréviations, généralement rédigées à la seule intention du rédacteur et telles que les affectionnent certains spécialistes médicaux et plus spécialement les psychiatres. Mais un psychiatre pourra-t-il en raison des ses  notes mal "formalisées" prétendre indéfiniment ses notes non communicables en raison de leur caractère ?

Après avoir vanté la clarté de la tenue informatique du dossier médical, entendra-t-on vanter le retour à l'écriture cursive pour la tenue des observations qu'on souhaitera soustraire aux tiers ?Assurément le texte légal enferme des potentialités de recours contentieux.

Quant au contenu du dossier médical des établissements de santé, il est clairement défini dans l'article R 710-2-2 du Code de la Santé Publique : il s'agit vraiment de la totalité des pièces qui y sont déposées.

Cas des enfants mineurs :

Les parents titulaires de l'autorité parentale ont normalement accès au dossier de leur enfant mineur.

Mais l'enfant mineur peut exiger que l'accès de son dossier se fasse par l'intermédiaire d'un médecin, et qu'un médecin choisi soit destinataire de son dossier.

Lorsque le mineur a reçu des soins à l'insu des titulaires de l'autorité parentale et réclame le secret de la consultation, il est en droit de s'opposer à toute communication aux titulaires de l'autorité parentale. Cette opposition doit être inscrite sur le dossier par le médecin à qui il ne reste qu'un rôle de conciliateur à jouer en cas de conflit familial, mais la décision définitive appartient à l'enfant mineur.

Cas des patients hospitalisés sous contrainte (HDT ou HO)

Le Code de la Sécurité Sociale prévoit que la consultation du dossier par l'intéressé peut être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur pour "le cas où les risques d'une particulière gravité" existeraient. Si le patient n'accepte pas de nommer un médecin intermédiaire, le médecin détenteur du dossier doit saisir la "Commission Départementale des  hospitalisations psychiatriques". Celle-ci se prononce dans un délai de deux mois. Ses décisions sont sans appel.

En cas de contestation, le patient peut également saisir personnellement la Commission Départementale des hospitalisations psychiatriques.

Cas des ayants droit :

Les ayants droit d'un patient décédé peuvent avoir accès à son dossier médical aux conditions suivantes :

1 ) que le patient n'ait pas exprimé en son vivant son opposition à toute communication de son dossier.

2 ) que les ayants droit motivent leur demande par le souhait :

·       soit de connaître les causes du décès

·       soit de réhabiliter la mémoire du défunt

·       soit de faire valoir des droits en faveur des enfants, conjoint, parents, pacs, concubins, autres héritiers...

Les ayants droit doivent justifier de leur qualité et bien indiquer par écrit les motifs de leur demande. Le médecin qui refuse l'accès au dossier doit motiver son refus.

En pratique, comment s'effectue la démarche du demandeur ?

La demande d'accès doit être adressée :

- au médecin qui a pris en charge le patient.

- au directeur de l'établissement de soins où a été soigné le patient (ou à un des ses délégués  responsable de la tenue des dossiers de l'établissement).

-  à l'hébergeur des données (organisme chargé de l'archivage des données informatiques des dossiers médicaux).

Cependant l'hébergeur ne peut transmettre des données sans l'accord du médecin et du directeur de l'établissement de santé en cause.

Le demandeur doit fournir des précisions sur :

- son identité

- ses éventuelles qualités d'ayant droit

- le mode de communication choisi :

·       la communication sur place nécessite la fixation d'un rendez-vous dans les huit jours (d'où l'intérêt pour le médecin de conserver l'enveloppe datée de la lettre de demande).

·       le mode de copie du dossier (photocopies,  copies informatiques ...) au choix du demandeur mais doit rester quand même compatible avec les moyens techniques du médecin.

- le mode d'envoi de la copie du dossier.

Que penser de l'accès direct du patient à son dossier :

1. Pour les hôpitaux, les cliniques et les médecins, il s'agit d'une augmentation des charges de travail, du coût de la gestion, de la responsabilité.

D'ores et déjà, nombre de centres hospitaliers envisagent de faire gérer les archives hospitalières par des hébergeurs dont c'est le métier. Les archives deviennent en effet de plus en plus volumineuses et encombrantes. Elles doivent dorénavant être directement accessibles et pour de nombreuses années passées.

2.    La conception "angélique" de la réforme :

Le dossier médical concerne la personne malade dont il apparaît en définitive tout à fait normal et même souhaitable qu'elle ait pleine connaissance des éléments qui concernent l'un de ses premiers biens, sa santé. Celle-ci conditionne son bien être, son devenir ses conditions de vie. L'accès du patient à son dossier parachève le devoir d'information du malade par son médecin.

Dorénavant, on peut espérer un malade mieux averti, plus responsable, prenant mieux en compte les impératifs de sa santé, la prévention des maladies, le suivi de son traitement.

Finalement, nombre de médecins ne confient-ils pas déjà à leurs malades bien des courriers médicaux, des examens complémentaires, des radiographies. Les nouvelles dispositions légales ne sont que l'aboutissement de mesures déjà largement appliquées dans la pratique quotidienne.

3.     La conception réaliste de la réforme :

La confiance, base des rapports médecin-malade, fait place à la défiance. Désormais un climat de suspicion et de contrôle s'installe. Dans la pratique, ce sont essentiellement les malades mécontents des soins reçus qui feront procéder à la recherche de leur dossier.

Le médecin ne pourra plus tenir ses dossiers comme avant, sachant qu'ils pourront servir au contrôle et à la sanction de leur travail. Les données objectives pourront être seules mentionnées, les autres plus subjectives resteront consignées dans des notes "informatisées", risquant de créer des dossiers bis, voire clandestins ?

Le dossier médical n'est plus l'aide mémoire du médecin et peut se muer inopinément en boomerang dont il doit se prémunir.

4.     Et pour le malade ?

Le bénéfice de l'accès à son dossier médical risque de se montrer à la hauteur des inconvénients de l'usage qui pourra en être fait :

·       risque de la communication à des tiers qui n'en sont pas destinataires, par exemple, au conjoint qui s'en servirait dans une procédure de divorce.

·       risque d'être confronté à la demande abusive d'une autorité (d'un employeur, une administration ...) qui exigerait la prise de connaissance du dossier médical de son salarié.

·       Risque encore plus grave exercé par les compagnies d'assurances, contournant l'obstacle que leur constitue le secret médical.

En conclusion :

Réforme ou changement ?

Si revendicateurs et avocats y trouveront leur compte, la médecine risque de s'en trouver appauvrie par le coup porté aux relations de confiance entre malades et médecins. Mais la confiance ne peut-elle pas renaître de la transparence et de l'information apportée à la démarche médicale nouvelle ?